速读共识：血友病的治疗原则与方案
血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B两种。中华医学会血液学分会血栓与止血学组联合中国血友病协作组共同制定了《血友病诊断与治疗中国专家共识（2017年版）》。以下为该共识中血友病的治疗部分内容。
血友病患者应该在血友病诊疗中心接受综合关怀团队的诊疗与随访。如果发生急性出血，为避免延误治疗，可以在综合关怀团队的指导下在附近的医疗机构接受治疗或者在家庭进行自我注射。家庭治疗可让患者立即注射凝血因子，实现最理想的早期治疗，其结果是减少疼痛、功能障碍以及远期残疾，并显著减少因并发症导致的住院。家庭治疗必须由综合关怀团队密切监管，且只有在患者及其家属得到充分的教育和培训后才能开始进行。
血友病患者应避免肌肉注射和外伤。禁服阿司匹林或其他非甾体类解热镇痛药以及所有可能影响血小板聚集的药物。若有出血应及时给予足量的替代治疗。患者应尽量避免各种手术，如必须手术时应进行充分的替代治疗。
1替代治疗的药物选择
血友病A的替代治疗首选基因重组FⅧ制剂或者病毒灭活的血源性FⅧ制剂，仅在无上述条件时可选用冷沉淀或新鲜冰冻血浆等。每输注1 IU/kg的FⅧ可使体内FⅧ∶C提高2 IU/dl，FⅧ在体内的半衰期为8～12 h，要使体内FⅧ保持在一定水平需每8～12 h输注1次（具体替代治疗方案见表2、表3）。
血友病B的替代治疗首选基因重组FⅨ制剂或者病毒灭活的血源性凝血酶原复合物，在无上述条件时可选用新鲜冰冻血浆等。每输注1 IU/kg体重的FⅨ可使体内FⅨ∶C提高1 IU/dl，FⅨ在体内的半衰期约24 h，要使体内FⅨ保持在一定水平需每天输注1次（具体替代治疗方案见表2、表3）。
2如何实施替代治疗
根据替代治疗的频次可以分为按需治疗和预防治疗（规律性替代治疗）。
预防治疗是血友病规范治疗的重要组成部分，是以维持正常关节和肌肉功能为目标的治疗。
预防治疗可以分为三种：
①初级预防治疗：规律性持续替代治疗，开始于第2次关节出血前及年龄小于3岁且无明确的关节病变证据（查体/影像学检查）；
②次级预防治疗：规律性持续替代治疗，开始于发生2次或多次关节出血后，但查体/影像学检查没有发现关节病变；
③三级预防治疗：查体和影像学检查证实存在关节病变后才开始规律性持续替代治疗。
至于何时开始预防治疗，建议在发生第一次关节出血或者严重的肌肉出血后立即开始。如果发生颅内出血，也应该立即开始预防治疗。
关于预防治疗方案，国际上没有统一的标准。目前国际上应用的两种预防治疗方案有长期统计数据支持：
①Malmö方案（大剂量方案）：每剂25～40 IU/kg，血友病A患者每周给药3次，血友病B每周2次。
②Utrecht方案（中剂量方案）：每剂15～30 IU/kg，血友病A患者每周给药3次，血友病B每周2次。
Fischer等对这两种方案的治疗费用、药品消耗与效果等进行了比较，结果显示：中剂量预防治疗组每年消耗的凝血因子产品更少（2 100 IU/kg对4 000 IU/kg，P<0.01）；临床结局方面，中剂量组稍差于大剂量组，包括5年出血次数和关节评分；社会参与度和生活质量方面，两组结果相似；大剂量组每年的治疗费用比中等剂量组高66%（P<0.01）。
考虑到我国的实际情况，前几年试行了以下低剂量方：血友病A：FⅧ制剂10 IU/kg体重，每周2次；血友病B：FⅨ制剂20 IU/kg体重，每周1次。临床实践表明，与按需治疗相比，低剂量方案虽然可以明显减少血友病患儿出血但并不能减少关节病变的发生。随着我国经济和医疗条件的改善，建议尽量根据患者出血的频次和关节评估结果逐步提高预防治疗的剂量与频次。
最佳预防治疗方案还有待确定，我们应根据年龄、静脉通路、出血表型、药代动力学特点以及凝血因子制剂供应情况来尽可能制定个体化方案。针对较年幼儿童的一种策略是先开始进行每周1次的预防治疗，再根据出血和静脉通路情况逐步增加频次/剂量。成年患者是否坚持预防治疗尚无共识，无论是国外还是国内的经验都已经证明即使是短期的三级预防治疗仍然可以减少出血次数并改善患者生活质量。对于反复出血（尤其是靶关节出血）的患者，建议进行4～8周的短期预防治疗来阻断出血关节损伤这种恶性循环。这种治疗可以结合强化物理治疗或放射性滑膜切除术。
3并发症的处理
（1）抑制物的处理：
抑制物的累计发生率在重型血友病A患者为20%～30%，轻型和中间型血友病A患者为5%～10%，血友病B患者低于5%。
急性出血的治疗：对于血友病A患者，低滴度者可以加大剂量使用FⅧ制剂以中和抗体，高滴度者使用基因重组的活化FⅦ制剂或凝血酶原复合物；对于血友病B患者，低滴度者可以加大剂量使用FⅨ制剂，高滴度者使用基因重组的活化FⅦ制剂控制出血。
免疫耐受诱导治疗（ITI）：ITI是指让抑制物阳性患者长期规律性频繁接受凝血因子产品，从而达到外周免疫耐受。总体而言，血友病A抑制物阳性患者ITI成功率约为70%，血友病B抑制物阳性患者ITI成功率仅为30%且有过敏反应及不可逆性肾损伤风险，因此血友病B抑制物患者在实施ITI时应慎重。
最佳的ITI治疗方案有待确定。目前经典的ITI治疗方案主要有三种：
①Bonn方案：该方案是大剂量ITI方案，通常给予FⅧ剂量为100 IU/kg，每天2次，对于高危出血患者同时给予活化凝血酶原复合物（aPCC）50 IU/kg，每天2次；该方案一直使用到抗体滴度低于1 BU/ml。
②Van Creveld（荷兰）方案：该方案基于低剂量FⅧ输注25 IU/kg，隔日1次输注，随之剂量每次减少30%，最终减至10～15 IU/kg，每周3次。
③Malmö方案：该方案基于FⅧ输注联合免疫抑制治疗，在初始抗体高滴度的患者，采用该方案时建议使用免疫吸附方法使抗体滴度低于10 BU/ml后开始ITI治疗。治疗时给予口服泼尼松[（50～150）mg/d×2 d]+环磷酰胺[（12～15）mg•kg-1•d-1×2 d，以后（2～3）mg•kg-1•d-1，共治疗8～10 d]，也可加用静脉丙种球蛋白0.4 g•kg-1•d-1×5 d；给予大剂量输注FⅧ，维持体内FⅧ∶C（40～100）IU/dl 2～3周，然后每周预防性输注FⅧ 2～3次。对于因各种条件限制不能进行ITI的患者，目前一般不主张单用免疫抑制剂。有学者探索使用利妥昔单抗以降低抑制物滴度。
有以下几种情况者ITI疗效较好：①抑制物既往峰值<200 BU/ml；②ITI前的抑制物滴度<10 BU/ml；③年龄<8岁；④开始ITI前抑制物滴度降至<10 BU/ml的时间<2年，反之疗效不佳。对于抑制物滴度在5～10 BU/ml的患者应立即开始ITI；对于抑制物滴度>10 BU/ml的患者，一般情况下应该等FⅧ抑制物滴度降至10 BU/ml以下后开始ITI。如果等待1～2年后FⅧ抑制物滴度仍然没有降至10 BU/ml以下（等待期间不应再给患者使用FⅧ制剂），或者患者有危及生命的出血时，也要开始ITI。
ITI疗效评估：①完全耐受：抑制物持续阴性（<0.6 BU/ml）且FⅧ回收率>66%、FⅧ半衰期>6 h。②部分耐受：抑制物滴度<5 BU/ml，FⅧ回收率<66%/半衰期<6 h，但是使用FⅧ治疗可以阻止出血。③无效：不能达到完全或者部分耐受。一般来说，在3～6个月内抑制物滴度下降不足20%、经过3～5年ITI后抑制物滴度仍>5 BU/ml是提示ITI无效的指标。
（2）血友病性关节病的处理：
血友病性关节病是指由于反复关节出血导致关节功能受损或关节畸形。考虑到现实情况，除非患者及其家庭经济能够承受，不宜积极推广关节置换等矫形手术。如果要进行手术，必须要由有经验的血液科专科医生、骨科专科医生、出凝血实验室技术人员以及康复科医师等组成综合关怀团队，以保障患者围手术期的各项指标评估、手术方案的确定与顺利实施以及术后的康复等。慢性关节滑膜炎伴反复关节出血的患者可以采用放射性核素滑膜切除，但必须在有条件的医院由有经验的医生进行操作。
（3）血友病性假肿瘤的处理：
血友病性假肿瘤是发生在血友病患者中一种少见但致命的并发症，其本质是发生在肌肉或骨骼的一种囊性包裹的血肿，通常是血友病患者发生出血后凝血因子替代治疗不充分而长期慢性出血的结果。
通过必要的影像学检查，容易了解假肿瘤的范围及与周围组织的解剖位置，从而制定治疗方案。
假肿瘤治疗的目标应该是彻底清除假肿瘤，尽可能重建正常解剖结构。清除假肿瘤最理想的方法是完整的切除，通常从囊壁的周围开始，但是某些重要的器官（如输尿管等）往往会包含在假肿瘤之内，因此很容易造成损伤。为了减少重要脏器的损伤，可以将临近重要器官的囊壁保留。在进行任何侵入性检查或者手术时，应该由血液科医师进行评估，需要检测凝血因子抗体及回收率。围手术期及术后需要综合关怀团队合作，以防止并发症的发生和假肿瘤复发。
（4）血液传播性感染：
目前常见的血液传播性病毒为人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒等。这些病毒感染后，除了可能导致免疫缺陷和肝硬化外，还可导致肿瘤的发生率增加。一旦罹患有关感染，建议患者在血友病综合关怀团队的指导下进行相应抗病毒治疗。
4其他药物治疗
（1）1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）：每次剂量一般为0.3 μg/kg，用50 ml生理盐水稀释后静脉滴注，20～30 min滴完，每12 h 1次，连续1～3 d为1个疗程。DDAVP多次使用后疗效差，效果不佳时应及时补充FⅧ制剂。
此药主要用于轻型血友病A，少数中间型血友病A患者可能也有效。用药期间应监测FⅧ∶C。不良反应包括暂时性面色潮红、水潴留等。由于水潴留等，此药在幼儿慎用，2岁以下儿童禁用。
（2）抗纤溶药物：常用药物有氨甲环酸、6-氨基己酸、止血芳酸等。
泌尿系统出血时禁用。避免与凝血酶原复合物同时使用。
5物理治疗和康复训练
可以促进肌肉、关节积血吸收，消炎消肿，维持正常肌纤维长度，维持和增强肌肉力量，维持和改善关节活动范围。在非出血期积极、适当的运动对维持身体肌肉的强壮并保持身体的平衡以预防出血至关重要。物理治疗和康复训练应该在有经验的理疗师指导下进行。
以上内容摘自：中华医学会血液学分会血栓与止血学组,中国血友病协作组. 血友病诊断与治疗中国专家共识（2017年版）[J].中华血液学杂志,2017,38(5):364-370.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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